Referat THT Rinolit

RINOLIT

I.            PENDAHULUAN

            Rinolit adalah batu seperti benda keras yang ditemukan di dalam rongga hidung. Rinolit juga dianggap sebagai suatu benda asing tipe khusus yang biasanya diamati pada orang dewasa. Biasanya mempunyai inti benda asing dari luar tubuh, bakteri, pus, darah, mukus atau krusta. ^1,2,3

            Pemadatan ini biasa terjadi di rongga hidung perempuan dibandingkan pada pria. Hal ini  juga mungkin terjadi di nasofaring meskipun jarang. Biasanya hampir selalu tunggal dan unilateral. Massa ini berbentuk seperti bola yang ireguler, juga dapat menunjukkan hal yang berkelanjutan menurut arah pertumbuhannya.¹

            Permukaan rinolit seperti murbei, mungkin berwarna abu-abu atau coklat pink. Konsistensinya dapat lunak sampai keras dan rapuh atau porous. Rinolit ini terutama terbuat dari fosfat dan kalsium karbonat. Kadang-kadang juga dibentuk oleh magnesium fosfat, natrium klorida dan magnesium karbonat. Garam ini berasal dari sekresi mukous hidung, air mata, dan eksudat inflamasi.¹

            Rinolit terdiri dari dua jenis: rinolit eksogen dan rinolit endogen. Gumpalan darah, gigi ektopik, dan fragmen-fragmen tulang adalah contoh materi endogen. Bahan eksogen yaitu termasuk biji buah, bahan tanaman, manik-manik, kapas, dan bahan cetak gigi.^1,4

            Rinolit biasanya ditemukan di dasar hidung, sekitar pertengahan nares anterior dan posterior. Rinolit berukuran kecil, biasanya asimtomatik. Gejala yang sering timbul ialah nafas berbau dan adanya sekret berbau busuk, dapat menyebabkan perdarahan dan sumbatan hidung satu sisi.^1,3

II.            ANATOMI DAN FISIOLOGI

            Hidung terdiri dari hidung bagian luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah :³

1. Pangkal hidung (bridge).
2. Batang hidung (dorsum nasi).
3. Puncak hidung (hip).
4. Ala nasi.
5. Kolumela.
6. Lubang hidung (nares anterior).

            Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari :³

1. Tulang hidung (os nasal)
2. Prosesus frontalis os maksila
3. Prosesus nasalis os frontal.

sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terletak di bagian bawah hidung, yaitu :³

1. Sepasang kartilago nasalis lateralis superior.
2. Sepasang kartilago nasalis lateralis inferior yang disebut juga sebagai kartilago ala mayor.
3. Tepi anterior kartilago septum.

            Rongga hidung atau kavum nasi berbentuk terowongan dari depan ke belakang, dipisahkan oleh septum nasi dibagian tengahnya menjadi kavum nasi kanan dan kiri. Pintu masuk kavum nasi bagian depan disebut nares anterior dan lubang belakang disebut nares posterior (koana) yang menghubungkan kavum nasi dengan nasofaring.³

            Bagian dari kavum nasi yang letaknya sesuai dengan ala nasi, tepat di belakang nares anterior disebut vestibulum. Vestibulum ini dilapisi oleh kulit yang mempunyai banyak kelenjar sebasea dan rambut-rambut panjang (vibrise). ³

           

Gambar 1. Anatomi hidung tampak lateral dan medial

(Dikutip dari kepustakaan 5)

           

Tiap kavum nasi mempunyai empat buah dinding, yaitu dinding medial, lateral, inferior, dan superior. Dinding medial adalah septum nasi yang dibentuk oleh tulang dan tulang rawan. Septum dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang rawan dan periostium pada bagian tulang, sedangkan di luarnya dilapisi oleh mukosa hidung.³

            Pada dinding lateral terdapat 4 buah konka. Yang terbesar dan letaknya paling bawah ialah konka inferior, kemudian yang lebih kecil ialah konka media, lebih kecil lagi ialah konka superior, sedangkan yang terkecil disebut konka suprema ini biasanya rudimenter.³

            Di antara konka-konka dan dinding lateral hidung.  Terdapat  meatus yaitu

meatus inferior, medius, dan superior. Pada meatus inferior terdapat muara (ostium) duktus nasolakrimalis. Pada meatus medius terdapat muara sinus frontal, sinus maksila dan sinus etmoid anterior. Pada meatus superior terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid.³

Batas Rongga Hidung

            Dinding inferior merupakan dasar rongga hidung dan dibentuk oleh os maksila dan os palatum. Dinding superior atau atap hidung sangat sempit dan dibentuk oleh lamina kribriformis merupakan lempeng tulang berasal dari os etmoid, tulang ini berlubang-lubang (kribrosa=saringan) tempat masuknya serabut-serabut saraf olfaktorius. Di bagian posterior, atap rongga hidung dibentuk oleh os sfenoid.³

Vaskularisasi

            Bagian atas rongga hidung divaskularisasi oleh arteri etmoidalis anterior dan posterior yang merupakan cabang dari arteri oftalmika dari arteri karotis interna.³

            Bagian bawah rongga hidung divaskularisasi oleh cabang arteri maksilaris interna, diantaranya arteri palatina mayor dan arteri sfenopalatina. Arteri sfenopalatina keluar dari foramen sfenopalatina dan memasuki rongga hidung di belakang ujung posterior konka media.³

            Bagian depan hidung divaskularisasi oleh cabang-cabang a. fasialis. Pada bagian depan septum terdapat anastomosis dari cabang-cabang a. sfenopalatina, a. etmoid anterior, a. labialis superior, dan a. palatina mayor, yang disebut pleksus kiesselbach (little's area).³

            Vena-vena hidung mempunyai nama yang sama dan berjalan berdampingan dengan arteri. Vena divestibulum dan struktur luar hidung bermuara ke v.oftalmika yang berhubungan dengan sinus kavernosus. Vena-vena di hidung tidak memiliki katup, sehingga merupakan faktor predisposisi untuk mudahnya penyebaran infeksi sampai ke intrakranial.³

Gambar 2. Vaskularisasi hidung

(Dikutip dari kepustakaan 6)

Jaringan limfatik

            Jaringan limfatik berasal dari mukosa superfisial. Jaringan limfatik anterior bermuara di sepanjang pembuluh fasialis yang menuju leher. Jaringan limfatik posterior terbagi menjadi tiga kelompok. Kelompok superior bermuara pada kelenjar limfe retrofaringea. Kelompok media menuju ke kelenjar limfe jugularis. Kelompok inferior menuju ke kelenjar limfe di sepanjang pembuluh jugularis interna.³

Innervasi

            Bagian depan dan atas rongga hidung mendapat persarafan sensoris dari n. etmoidalis anterior yang merupakan cabang n. nasosiliaris yang bersal dari n. oftalmikus. Rongga hidung lainnya, sebagian besar terdapat persarafan sensorik dari nervus maksilla melalui ganglion sfenopalatina. Ganglion ini menerima serabut sensoris dari n. maksilaris, serabut parasimpatis dari n. petrosus superfisialis mayor dan serabut saraf simpatis dari n. petrosus profundus. Ganglion sfenopalatina terletak di belakang dan sedikit di ujung posterior konka media.³

            Fungsi penghidu berasal dari nervus olfaktorius. Saraf ini turun melalui lamina kribrosa dari pemukaan bawah bulbus olfaktorius dan berakhir pada sel-sel reseptor penghidu pada mukosa olfaktorius di daerah sepertiga atas hidung. ³

Gambar 3. Innervasi hidung

(Dikutip dari kepustakaan 7)

Fisiologi Hidung

            Berdasarkan teori struktural, teori evolusioner dan teori fungsional, fungsi fisiologis hidung dan sinus paranasalis adalah: ³

1.      Fungsi respirasi untuk mengatur kondisi udara (air conditioning), penyaring udara, humidifikasi, penyeimbang dalam pertukaran tekanan dan mekanisme imunologik lokal,

2.      Fungsi penghidu karena terdapat mukosa olfaktorius dan reservoir udara untuk menampung stimulus penghidu,

3.      Fungsi fonetik yang berguna untuk resonansi suara, membantu proses bicara dan mencegah hantaran suara sendiri melalui konduksi tulang,

4.      Fungsi statik dan mekanik untuk meringankan beban kepala, proteksi terhadap trauma dan pelindung panas, dan

5.      Refleks nasal, dimana mukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan dengan saluran cerna, kardiovaskuler dan pernapasan yang dapat menyebabkan refleks bersin dan napas berhenti, rangsang bau tertentu akan menyebabkan sekresi kelenjar liur, lambung dan pankreas.³

III.            INSIDENS

            Rinolit lebih sering ditemukan pada orang dewasa. Pada umur 15 tahun periode pertumbuhan telah terbentuk untuk pembentukan rinolit. Bartholin mengenalkan pertama kali mengenai rinolit pada tahun 1654. Sejak itu, lebih dari 600 kasus telah dilaporkan dalam literatur. Insidensnya adalah 1 dalam setiap 10.000 pada pasien rawat jalan otolaryngo. Biasanya usia rentan untuk diagnosis adalah antara 8 sampai dengan 25 tahun dan lebih banyak pada perempuan daripada laki-laki. Meskipun sebagian besar rinolit terdeteksi pada orang dewasa muda, mereka dapat ditemukan pada usia berapapun (6 bulan sampai 86 tahun). ^2,8,9,10

IV.            ETIOLOGI

            Rinolit terjadi karena adanya corpus alienum yang telah lama tinggal dalam hidung (misalnya sejak kecil), kemudian terbungkus oleh endapan garam-garam kalsium atau magnesium sebagai ikatan fosfat atau karbonat yang berasal dari lacrima. Kalsifikasi benda asing di hidung dulunya dikenal dengan rinolit palsu (false rhinoliths) atau rinolit benar (true rhinoliths). Saat ini, istilah-istilah ini telah digantikan oleh eksogen dan endogen, tergantung apakah ada atau tidak ada inti. Rinolit dapat terbentuk dari bahan di luar tubuh manusia yang masuk ke dalam hidung dan yang tersisa di dalam rongga hidung seperti batu berbentuk cherry, batu, nasal swab yang tertinggal, atau benda semacam ini yang disebut eksogen. Rinolit endogen adalah bahan-bahan yang dikembangkan yang berasal di sekitar tubuh sendiri misalnya, gigi ektopik di sinus maksilaris, disekap tulang, bekuan darah yang mengering di rongga hidung, dan lendir mengeras. Sekitar 20% dari rinolit berasal dari materi endogen. ^9,10

V.            PATOGENESIS

            Meskipun patogenesis tidak jelas, sejumlah faktor dianggap terlibat dalam pembentukan rinolit ini yaitu dengan masuknya benda asing dalam rongga hidung kemudian terjadi pemadatan, peradangan akut atau kronis, obstruksi terjadi akibat terhalangnya dan stagnasi mukus, serta pengendapan garam-garam mineral. Sekret hidung menjadi bau karena memiliki kandungan kalsium dan / atau magnesium yang tinggi. Sekresi tersebut harus terpapar dengan aliran udara dalam hidung untuk memusatkan pus dan mukus yang menyebabkan terbentuknya endapan garam-garam mineral. Perkembangan dan progresifitasnya terjadi bertahun-tahun.⁴

            Pada umumnya rinolit terdiri dari 90% bahan anorganik, dengan sisa 10% yang terbuat dari bahan organik dimasukkan ke dalam lesi dari sekret hidung. Garam-garam yang tidak larut dalam sekret hidung membentuk suatu kalsifikasi sebesar benda asing atau bekuan darah yang tertahan lama. Sekret pada sinusitis kronik dapat mengawali terbentuknya massa kalsifikasi dalam rongga hidung. Rinolit ini terutama terbuat dari fosfat dan kalsium karbonat. Kadang-kadang juga dibentuk oleh magnesium fosfat, natrium klorida dan magnesium karbonat. Garam ini juga dapat berasal dari sekresi mukosa hidung, air mata, dan eksudat inflamasi.  ^1,2,7

VI.            GEJALA KLINIS

            Rinolit lebih sering terjadi pada orang dewasa. Sebagian besar ditemukan pada nares anterior, meskipun beberapa benda asing telah dilaporkan dapat masuk melalui koana selama muntah atau batuk. Dalam sebagian besar kasus, rinolit terletak di meatus nasal inferior. Gejala rinolit bervariasi mulai dari yang ringan dengan keluarnya sedikit sekret atau sumbatan dari salah satu sisi hidung sampai yang berat dengan perubahan struktur yang hebat. Rinolit yang berukuran kecil biasanya asimptomatik. Rinolit yang berukuran besar dapat menyebabkan rinore unilateral, nyeri pada hidung, obstruksi nasal, napas yang berbau busuk (foetor), epistaksis, pembengkakan pada hidung atau wajah, sakit kepala, sinusitis, anosmia, dan epiphora. Epistaksis dan nyeri neuralgia timbul akibat terjadi ulserasi pada mukosa sekitarnya. ^4,8,9.11,12

            Rinolit juga dapat ditemukan di sinus maksilaris, namun ini suatu kejadian langka. Untuk saat ini, belum ada laporan tentang adanya kalsifikasi benda asing di salah satu sinus lainnya. Rhinolit hampir selalu terjadi secara unilateral. Rinolitiasis bilateral dapat ditemukan setelah penghancuran septum hidung posterior. ⁹

Gambar 4. Rinolit pada cavum nasi dekstra.

(Dikutip dari kepustakaan 4)

VII.            DIAGNOSIS

Anamnesis

            Gejala yang sering didapat adalah pasien mengeluhkan rinore yang purulen dan / atau hidung tersumbat ipsilateral, sekret yang berbau busuk, perdarahan, obstruksi nasal. Gejala lain termasuk bau mulut, epistaksis, sinusitis, sakit kepala dan, dalam kasus yang jarang terjadi, epiphora. ^4,12

Pemeriksaan Fisis

            Tampak massa berwarna abu-abu, coklat, atau hitam kehijauan dengan permukaan yang ireguler. Massa ini terlihat pada cavum nasi, di antara konka dan septum nasi. Massa ini sering rapuh dan dapat terpotong sewaktu dilakukan pemeriksaan. Kadang-kadang massa ini dikelilingi oleh granulasi.^11,12,13

Pemeriksaan Penunjang 

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan yaitu pemeriksaan radilogik dengan foto polos kepala dan CT scan kepala. Pemeriksaan endoskopi / rhinoskopi mikroskopis digunakan untuk mengidentifikasi benda asing pada tahap awal pengembangan.^8,9

           

           

Gambar 5. Endoskopi pada Rinolit dari rongga hidung kanan

(dikutip dari kepustakaan 4 )

            Pada pemeriksaan foto polos kepala untuk evaluasi harus mencakup beberapa proyeksi diambil dari sudut yang berbeda untuk mengevaluasi bentuk, ukuran, luas, lokasi, dan hubungan dengan jaringan sekitarnya. Pada pemeriksaan foto polos kepala akan tampak massa radioopak yang homogen atau heterogen dengan ukuran yang bervariasi dan  bentuknya tergantung dari asal nidusnya. Jika batunya memiliki densitas yang rendah maka kemungkinan tidak dapat terlihat secara radiografi sampai terjadi kalsifikasi. Terkadang densitas batu ini dapat melebihi densitas tulang di sekitarnya. Untuk evaluasi maka diperlukan beberapa proyeksi dari sudut yang berbeda agar dapat dinilai bentuk, ukuran, lokasi, dan hubungan dengan jaringan sekitarnya.⁵

Gambar 6. Foto polos kepala yang memperlihatkan rinolit

(Dikutip dari kepustakaan 14)

Pemeriksaan CT scan kepala dianjurkan karena sensitivitasnya untuk melihat jumlah kalsifikasi yang berukuran kecil dan juga dapat memberikan informasi tentang struktur yang berdekatan dan membantu menentukan batas rinolit dengan struktur sekitarnya yang telah menyatu. Pada pemeriksaan CT scan kepala tampak massa hiperdens pada cavum nasi, pendesakan dan perluasan pada tulang sekitarnya.⁵

Gambar 7. CT scan kepala potongan coronal yang memperlihatkan rinolit di antara konka inferior dextra dan septum. Pasien ini menderita sinusitis bilateral dan deviasi septum.

(Dikutip dari kepustakaan 4)

VIII.            PENATALAKSANAAN

            Operasi pengeluaran rinolit, debridement, dan kontrol infeksi dengan penggunaan antibiotik merupakan terapi pilihan untuk rinolit. Operasi pengeluaran rinolit dapat dilakukan dengan menggunakan anestesi lokal atau anestesi umum. Jika ukuran batu yang besar, permukaannya ireguler, dan mengenai konka nasalis inferior sinistra, maka pasien harus menjalani operasi dengan menggunakan anestesi umum. Rinolit dikeluarkan dengan menggunakan forsep nasal. Kebanyakan rinolit dapat dikeluarkan melalui nares anterior. Ukuran massa yang besar perlu dihancurkan terlebih dahulu dan dikeluarkan dalam bentuk potongan yang kecil. Jika massanya sangat besar, keras, dan permukaannya ireguler, maka perlu dilakukan lateral rhinotomy. ^8,11,13,15

IX.            KOMPLIKASI

            Adanya rinolit pada hidung dapat menyebabkan terjadinya sinusitis, perdarahan, erosi pada septum nasi,  sinus maksilaris dan palatum durum, bahkan dapat menyebabkan perforasi.^3,8,9

X.            DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding adalah :

1. Gigi hidung

Yaitu gigi rahang atas yang tumbuh ke dalam hidung karena ada yang menghalangi pertumbuhan ke bawah dan jumlah gigi yang berlebih.³

2. Benda asing lain dalam cavum nasi

Benda asing yang sering ditemukan biasanya pada anak-anak. Anak-anak cenderung memasukkan benda-benda kecil seperti manik-manik, kancing, karet penghapus, kelereng, kacang-kacangan, dan lain-lain.³

3. Polip nasi

Polip nasi adalah massa lunak yang mengandung banyak cairan di dalam rongga hidung, berwarna putih keabu-abuan, yang terjadi akibat inflamasi mukosa. Keluhan utamanya ialah hidung tersumbat dari ringan sampai berat, rinore mulai jernih sampai purulen, hiposmia dan anosmia, dapat disertai bersin-bersin, rasa nyeri pada hidung disertai rasa sakit pada daerah frontal, gejala sekunder yang dapat timbul ialah bernapas melalui mulut, suara sengau, halitosis, gangguan tidur dan penurunan kualitas hidup. ³

XI.            PROGNOSIS

            Prognosis untuk rinolit setelah pengangkatan rinolit pada umumnya baik jika dilakukan penanganan secara dini dan tepat.⁷

DAFTAR PUSTAKA

1.      Balasubramanian. Dr. T, M.S.D.L.O. Rhinoliths. Available from : http://www.drtbalu.com/rhinolith.html. Accessed: 04/08/2010.

2.      Hilger P. Penyakit Hidung. Dalam : Higler AB. BOIES Buku Ajar Penyakit THT. Edisi ke-6. Philadelphia : Boeis Fundamental of OTOLARYNGOLOGY. 1997.p 201-239

3.      Nizar NW, Mangunkusumo E. Polip Hidung. Dalam : Soepardi A, dkk, editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. p 97-99

4.      Ghorayeb BY. Picture of Rhinolith (Nasal Calculus). In Otolaryngology.Houston. Available from: http://www.ghorayeb.com/Rhinolith.html. Accessed: 04/08/2010.

5.      Examination of the Nose - Anatomy of the Nose. Available from : http://www.netterimages.com/product/978...13813.htm. Accessed: 10/08/2010

6.      Netter's Head and Neck Anatomy for Dentistry. Available from : http://www.netterimages.com/product/978...289.htm. Accessed: 10/08/2010

7.      The Netter Collection of Medical Illustrations - Nervous, Part I - Anatomy and Physiology. Available from: http://www.netterimages.com/product/978...v-95.htm. Accessed: 10/08/2010

8.      Patil, Karthikeya, Mahima V Guledgud, Malleshi Suchettha N.  Rhinoliths.  Available from : http://www.ijdr.in/article.asp?issn=0970-9290;year=2009;volume=20;issue=1;spage=114;epage=116;aulast=Patil. Accessed: 04/08/2010

9.      Ridder, Gerd J. The Rhinolith—A Possible Differential Diagnosis of a Unilateral Nasal Obstruction. Available from: http://www.hindawi.com/journalc/cm/2010/845671.html. Accessed: 04/08/2010

10.  Soedarjatni, dr. Foetor ex nasi. Available from: http://www.ghorayeb.com/Rhinolith.html. Accessed: 04/08/2010.

11.  Dhingra, PL. Miscellaneous Disorders of Nasal Cavity. Disease Of Ear, Nose, and Throat. New delhi : B.I.Churchill Livingstone Pvt Ltd. 1998.

12.  Ballenger, John Jacob, M.S,M.D. Epistaksis, Rinofima, Furunkulosis, Benda Asing di Hidung, Rinolit, Atresia Koana. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher, Edisi 13. 1994. P : 118-119.

13.  Proetz, Arthur W. The Diseases Of Nasal Cavities. Disease Of The Ear, Nose and Throat. Second Edition. New York : Appleton-century-crofts, INC. 1955. P : 314.

14.  Ghorayeb, Bechara. Rhinolith. Available from : http://en.wikipedia.org/wiki/rhinolith. Accessed: 10/08/2010

15.  Irfan. M, Ramiza. R, Roselinda.A.R. Deciduous Canine Presented As A Rhinolith in An Adult. Available from : http://www.ispub.com/journal/the_internet_Journal_of_head_and_neck_surgery.html. Accessed :13/08/2010.